Cuestionario

Vida Riesgo

CUESTIONARIO DE DATOS

MURCIA

TOMADOR

BENEFICIARIOS

El propio asegurado
ASEGURADO (Sólo si es distinto al Tomador)

FORMA DE PAGO
Prima mínima de 200€ para fraccionar.
AnualSemestral

GARANTIAS Y CAPITALES SOLICITADOS
Fallecimiento Invalidez permanente absoluta Fallecimiento por accidente Invalidez permanente absoluta por accidente Fallecimiento por accidente circulación Invalidez permanente absoluta por accidente circulación Otros servicios: 2ª Opinión médica
CUESTIONARIO DE SALUD Y ACTIVIDAD
1. ¿Está o ha estado de baja durante más de 15 días en los últimos 5 años?
SI
NO
2. ¿Ha sido examinado o tratado en hospitales o clínicas o, sometido a alguna intervención quirúrgica o tratamiento médico en los últimos 5 años?. ¿Le han aconsejado hacerlo o tiene previsto hacerlo próximamente?. Las intervenciones quirúrgicas tales como cesárea, apendicetomía, amigdalectomía, hernia inguinal y cirugía estética no es necesario que sean informadas.
SI
NO
3. ¿Está tramitando o tiene algún tipo de invalidez, incapacidad o minusvalía reconocida o no?
SI
NO
4. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad o padecimiento cardiaco, renal, del hígado, neurológico, pulmonar, digestivo, sanguíneo, nervioso, psiquiátrico, óseo, hormonal o de transmisión sexual?
SI
NO
5. ¿Sufre o ha sufrido en alguna ocasión de hipertensión arterial, diabetes, colesterol alto, hepatitis, depresión, ansiedad, cáncer, infarto, sida, accidente cerebrovascular, tumores o hernia discal?
SI
NO
6. ¿Fuma?
SI
NO
7. ¿Ha estado o está sometido a algún tratamiento farmacológico o toma algún tipo de medicación con o sin prescripción médica?
SI
NO
8. ¿Le han hecho o recomendado hacerse un test de VIH –SIDA?
SI
NO
9. ¿Consume o ha consumido drogas (incluyendo cannabis y marihuana)?
SI
NO
10. ¿Consume o ha consumido más de 4 unidades de alcohol/día. Una unidad de alcohol equivale a: 1 vaso de vino, 1 caña de cerveza, 1 trago de licor (whisky, vodka, ginebra, ron...)
SI
NO
11. ¿Declara que todo lo anteriormente expuesto es correcto y no tiene nada más que añadir respecto a su estado de salud?
SI
NO

meses
SI HA CONTESTADO AFIRMATIVAMENTE A LA PREGUNTA 7, INDIQUE:

SI HA CONTESTADO AFIRMATIVAMENTE A LA PREGUNTA 8, INDIQUE:

SI HA CONTESTADO AFIRMATIVAMENTE A LA PREGUNTA 9, INDIQUE:

DOCUMENTOS A UNIR



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